Title: ………………………………, dnia …………………………………
Author: Your User Name
Last saved by: hkuzminska
Company: UM RZEPIN

………………………………, dnia  ………………………………….
                                                       (miejscowość)                                    (dd/mm/rrrr)

……………………………………………………………
 (nazwisko i imiona wnioskodawcy)
……………………………………………………………
 (adres wnioskodawcy)
……………………………………………………………

                                         Burmistrz Rzepina

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE SPISU WYBORCÓW
Na podstawie art. 36 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, ze zm.) proszę o potwierdzenie, czy figuruję w spisie wyborców.

1.	Imię (imiona) ……………………………………………………………………………..

2.	Nazwisko …………………………………………………………………………………

3.	Adres zamieszkania:

a)	gmina (miasto, dzielnica ……………………………………………………….…

b)	miejscowość ………………………………………………………………............

c)	ulica ………………………………………………………………………………..

d)	nr domu ………………………………………….

e)	nr mieszkania ……………………………………

………………………………………………………………
                                                                                                                          (podpis wnioskodawcy) 
Wyjaśnienie:
Każdy może wnieść do burmistrza reklamację w sprawie nieprawidłowości sporządzenia  spisu, a w szczególności w sprawie: pominięcia wyborcy w spisie, wpisania do spisu osoby, która nie ma prawa wybierania, wpisania niewłaściwych danych o osobach wpisanych do spisu, ujęcia w spisie osoby, która nie zamieszkuje stale na obszarze gminy. Reklamację wnosi się pisemnie lub ustnie do protokołu (art. 37 § 1 i 2  ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. – Kodeks wyborczy).