Title: ZAŁĄCZNIK Nr 2
Author: BAF
Last saved by: pawel
Company: MSWIA

ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ 

Miejsce składania
Wójt/Burmistrz/Prezydenta Miasta^*, do którego kierowany jest wniosek:

Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na (podać datę wyborów):

Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca: | Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:

Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa jest dla wyborcy wstępnym^**, zstępnym^***, małżonkiem, bratem, siostrą, lub osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli:

TAK | NIE^*

Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca: | Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:

Oświadczenia i wnioski

Proszę o pozostawienie aktu pełnomocnictwa do głosowania do odbioru w urzędzie gminy/doręczenie na wskazany poniżej adres^*:   

Informuję, że wyraziłam/wyraziłem^* już zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania od (należy podać imię i nazwisko, PESEL oraz adres zamieszkania wyborcy):

Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą.
Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):

| | - | | | - | | | |

Podpis osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:

Adnotacje urzędowe

Uwagi:

Podpis przyjmującego:

    ^*Niepotrzebne skreślić;
  ^** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka, itd.;
^*** Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka, itd.