Title: ZAŁĄCZNIK Nr 3
Author: BAF
Last saved by: pawel
Company: MSWIA

AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA

Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy | (miejscowość i data)

AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ   ZARZĄDZONYCH NA:

(podać datę wyborów)

Numer aktu pełnomocnictwa:

Dane wyborcy, który udzielił pełnomocnictwa do głosowania
Imię (imiona): | Nazwisko:
Imię ojca: | Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
PESEL: | Adres zamieszkania:

Dane pełnomocnika
Imię (imiona): | Nazwisko:
Imię ojca: | Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL: | Adres zamieszkania:

Podpis wyborcy:

Wyborca udzielając pełnomocnictwa do głosowania potwierdził w mojej obecności wolę udzielenia pełnomocnictwa 
do głosowania: 
- poprzez złożenie podpisu;
- w inny sposób niebudzący wątpliwości^*.  

Pieczęć urzędowa

(Podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego)

^* Niepotrzebne skreślić.  
1)	egz. dla wyborcy;
2)	egz. dla pełnomocnika;
3)	egz. a/a.