Title: Słubice, dnia ………………………
Author: Your User Name
Last saved by: hkuzminska
Company: UM RZEPIN

Rzepin, dnia ……………………….

                                      Burmistrz Rzepina

Wniosek o dopisanie do spisu wyborców
wyborcy niepełnosprawnego

	Na podstawie art. 27 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy  (Dz. U. Nr 21, poz. 112  ze zm.), wnoszę o dopisanie mnie do spisu wyborców w wybranym przeze mnie obwodzie:
1)	nr 3 z siedzibą w Miejskim Domu Kultury w Rzepinie przy ul. Słubickiej 3.

1.	Nazwisko ………………………………………………………………………………….

2.	Imię (imiona)  ……………………………………………………………………………..

3.	Imię ojca ..................................................................................................................

4.	Data urodzenia ..........................................................................
5.	Nr ewidencyjny PESEL   
6.	Obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej (obywatel UE)
………………………………………………………………………………………………
7.	Nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość (obywatel UE)
………………………………………………………………………………………………
8.	Adres zamieszkania wyborcy :

a)	 nazwa gminy ( miasta , dzielnicy).......................................................................

b)	miejscowość .......................................................................................................

c)	ulica.....................................................................................................................

d)	nr domu ………….............     nr mieszkania ....................................

…………………………………….
     (podpis)