OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* /
OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*,
O KTÓRYCH MOWA W ART. 14 UST. 1 I 2 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R.
O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2016 R. POZ. 239 I 395)

POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach
lub w przypisach.
W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np.: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą
odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/~~właściwą ewidencją*~~”.
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej,
do którego jest adresowana oferta

2. Rodzaj zadania publicznego^1) |
3. Tytuł zadania publicznego |

4. Termin realizacji zadania publicznego

Data
rozpoczęcia

Data
zakończenia

II. Dane oferenta(-tów)

1. Nazwa oferenta(-tów), numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby lub adres do
korespondencji

2. Inne dodatkowe dane kontaktowe, w tym dane
osób upoważnionych do składania wyjaśnień
dotyczących oferty (np. numer telefonu, adres
poczty elektronicznej, numer faksu)

^__________________________________________________
^1) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy oferta została złożona w związku z ogłoszonym przez organ otwartym konkursem ofert.
Należy wskazać rodzaj zadania, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie, wynikający z ogłoszenia o otwartym konkursie ofert.

3. Nazwa, adres i dane kontaktowe jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie publiczne, o którym mowa
w ofercie (należy wypełnić, jeżeli zadanie ma być realizowane przez oddział terenowy, placówkę lub inną jednostkę organizacyjną oferenta)

4. Przedmiot działalności pożytku publicznego:
1)	działalność nieodpłatna pożytku publicznego:
2)	działalność odpłatna pożytku publicznego:

III. Informacja o sposobie reprezentacji oferenta(-tów) wobec organu administracji publicznej,
w tym imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania oferenta(-tów) wobec organu
administracji publicznej, wraz z przytoczeniem podstawy prawnej^2)

IV. Szczegółowy zakres rzeczowy oraz kalkulacja przewidywanych kosztów zadania publicznego
1. Streszczenie zadania publicznego wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji
2. Opis potrzeb wskazujących na celowość wykonania zadania publicznego wraz z liczbą oraz opisem odbiorców tego zadania

^__________________________________________________
^2) Należy określić, czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo czy też inna podstawa.

3. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego, w szczególności ze
wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zadania^3)

4. Zakładany(-ne) cel(e) realizacji zadania publicznego

5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego (należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego ‒ czy będą trwałe
oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do osiągnięcia jego celu)

Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego^4)

Zakładane rezultaty zadania publicznego

Planowany poziom osiągnięcia
rezultatów (wartość docelowa)

Sposób monitorowania rezultatów / źródło
informacji o osiągnięciu wskaźnika

^___________________________________________________
^3)Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji.
^4)Wypełnić jedynie w przypadku, gdy organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert wskazał te informacje jako
obowiązkowe.

6. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego (opis musi być spójny z harmonogramem; ponadto opis
powinien zawierać liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego, np. liczbę świadczeń udzielanych
tygodniowo, miesięcznie, liczbę odbiorców; przy opisie działania oferent może dokonać analizy wystąpienia ryzyka
w trakcie realizacji zadania publicznego)

7. Harmonogram na rok ..................
(należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku oferty wspólnej obok nazwy działania należy podać
nazwę oferenta realizującego dane działanie; w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy; w przypadku
zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik nr 1.1 do oferty dla każdego roku odrębnie)

Lp.

Nazwa działania (w przypadku oferty wspólnej przy nazwie
działania należy wskazać oferenta odpowiedzialnego za realizację
działania)

Planowany
termin
realizacji

Zakres działania realizowany przez podmiot
niebędący stroną umowy^5)

^___________________________________________________
^5) Dotyczy zakresu działania tej części zadania, która będzie realizowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym
mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

8. Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok ..................
(w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik
nr 1.2 do oferty dla każdego roku odrębnie)

Kategoria
kosztu

Rodzaj kosztów
(należy uwzględnić wszystkie
planowane koszty, w szczególności
zakupu usług, zakupu rzeczy,
wynagrodzeń)

Liczba
jednostek

Koszt
jednostkowy
(w zł)

Rodzaj
miary

Koszt
całkowity
(w zł)

z wnioskowanej
dotacji
(w zł)

z innych środków
finansowych^6)
(w zł)

z wkładu
osobowego^7)
(w zł)

z wkładu
rzeczowego^8), ^9)
(w zł)

Numer(y) lub
nazwa(-wy)
działania(-łań)
zgodnie
z harmonogra-
mem

I | Koszty merytoryczne^10)

Nr
poz.

Koszty po stronie:
.......................................... :
(nazwa oferenta)

| Razem: | | | | | |

_________________________________
^6)	Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje), świadczenia pieniężne od odbiorców zadania.
^7)	Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy planowane do zaangażowania w realizację zadania publicznego.
^8)	Wypełnić jedynie w przypadku, gdy organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert wskazał podanie tych informacji jako obowiązkowe.
^9)	Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej
organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) planowana do wykorzystania w realizacji zadania publicznego.
^10)	Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie.
W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.

II | Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne^11)

Nr
poz.

Koszty po stronie:
.......................................... :
(nazwa oferenta)

| Razem: | | | | | |

III

Planowane koszty
poszczególnych oferentów
ogółem^12):

..................................................... :
(nazwa oferenta 1)

..................................................... :
(nazwa oferenta 2)

| Ogółem: | | | | | |

_________________________________
^11)	Należy wpisać koszty obsługi zadania, które są związane z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym z obsługą finansową i prawną projektu.
W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.
^12)	Dotyczy oferty wspólnej. W przypadku większej liczby oferentów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.

9. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
Lp. | Nazwa źródła | Wartość
1 | Wnioskowana kwota dotacji | zł

2

Inne środki finansowe ogółem^13):
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)

zł

| 2.1 | Środki finansowe własne^13) | zł
| 2.2 | Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego^13) | zł
| 2.3 | Środki finansowe z innych źródeł publicznych^13), ^14) | zł

Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych,
który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe):

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

| 2.4 | Pozostałe^13) | zł

3

Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)

zł

| 3.1 | Wkład osobowy | zł
| 3.2 | Wkład rzeczowy^15) | zł
4 | Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego^16) | %
5 | Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji^17) | %
6 | Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji^18) | %

^___________________________________________________
^13) Wypełnić jedynie w przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego.
^14) Na przykład dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki
z funduszy strukturalnych.
^15) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego.
^16) Procentowy udział kwoty dotacji, o której mowa w pkt 1, w całkowitych kosztach zadania publicznego należy podać
z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
^17) Procentowy udział innych środków finansowych, o których mowa w pkt 2, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy
podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
^18) Procentowy udział środków niefinansowych, o których mowa w pkt 3, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy
podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

10. Informacja o zamiarze odpłatnego wykonania zadania^19) (jeżeli oferent(-nci) przewiduje(-ją) pobieranie świadczeń pieniężnych od
odbiorców zadania, należy opisać, jakie będą warunki pobierania tych świadczeń, jaka będzie wysokość świadczenia poniesiona przez
pojedynczego odbiorcę oraz jaka będzie łączna wartość świadczeń)

11. Zasoby kadrowe przewidywane do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać kwalifikacje osób oraz ich
sposób zaangażowania w realizację poszczególnych działań, z uwzględnieniem wolontariuszy oraz członków stowarzyszeń świadczących
pracę społecznie)

12. Wycena wkładu osobowego przewidzianego do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać sposób
wyceny wkładu osobowego^7), który zostanie zaangażowany przy realizacji zadania, wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie
jest szacowana jego wartość)

13. Wkład rzeczowy przewidziany do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego (należy szczegółowo opisać zasady oraz
sposób wykorzystania wkładu rzeczowego^9) w realizację poszczególnych działań oraz, o ile kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała
wycenę wkładu rzeczowego, opisać sposób jego wyceny wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego
wartość)

^____________________________________________________
^19) Pobieranie świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania jest realizowane wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej
działalności pożytku publicznego.

14. Inne informacje, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych
kosztów oraz oświadczeń zawartych na końcu oferty

15. Informacje o wcześniejszej działalności oferenta(-tów) w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne, w tym informacje
obejmujące dotychczasowe doświadczenia oferenta(-tów) w realizacji podobnych zadań publicznych

Oświadczam(my)^20), że:
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego
oferenta(-tów);
2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku
publicznego*;
3)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań
podatkowych;
4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na
ubezpieczenia społeczne;
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*;
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym
i faktycznym;
7)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem
i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą
te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).

.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów)

Data ........................................................................

Załączniki:
1.1. Harmonogram^21)*.
1.2. Kalkulacja przewidywanych kosztów^21)*.
1.3.	Kopia umowy lub statutu spółki potwierdzona za zgodność z oryginałem - w przypadku gdy oferent jest
spółką prawa handlowego, o której mowa w art. 3 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie.

^____________________________________________________
^20) Katalog oświadczeń jest otwarty.
^21) Jedynie w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy.