ZP-341/ 8 /2010

Załącznik nr 4

Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy Miejscowość
                                                 Data

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT

Wykaz wykonanych robót, w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert (a jeśli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie), wymagany jest w celu potwierdzenia, że wykonawca posiada niezbędną wiedzę oraz doświadczenie, a także dysponuje osobami zdolnymi do wykonania zamówienia.

L. p.	Odbiorca*	Wartość	Wykonane roboty	Data i miejsce wykonania	
					
* Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że wskazane roboty były wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone , a także wskazujących ich wartość i
termin realizacji oraz inne wymagane w SIWZ cechy.
(podpis/podpisy Wykonawcy lub osób upoważnionych)